e-Obrazac za prijavu sumnji na štetne događaje – veterinarski lijekovi

Prijava štetnog događaja

Obavezna polja označena su CRVENOM bojom. Obrazac nije moguće predati ako nisu popunjena sva obavezna polja. Molimo unesite što je više informacija moguće.

Podatci o pošiljatelju

Za podnošenje ove prijave potreba je e-mail adresa prijavitelja. Moguće je da ćemo Vas kontaktirati kako bismo prikupili više informacija o prijavljenom štetnom događaju.

Tko prijavljuje štetni događaj

Veterinar

Ostalo

Naziv veterinarske organizacije

Ime i prezime

Adresa

Telefon

E-mail

Podatci o životinji u koje se javila štetna reakcija

Vrsta

Pasmina

Spol

Muško

Žensko

Nepoznato

Spol: Muški

Kastrat

Nepoznato

Spol: žensko

Sterilizirana

Nepoznato

Gravidna

U laktaciji

Tjelesna masa

Dob

ID životinje (markica, čip, prsten ...)

Broj životinja kojima je primijenjen veterinarski lijek

Broj životinja u kojih se javila štetna reakcija

Broj uginulih životinja

Zdravstveno stanje prije liječenja/prethodne bolesti

Podatci o veterinarskom lijeku 1

Naziv veterinarskog lijeka

Jačina i farmaceutski oblik veterinarskog lijeka

Broj odobrenja za stavljanje u promet

Broj serije (lot)

Je li veterinarski lijek primijenjen u skladu s uputom

Razlog primjene lijeka

Put primjene

Primijenjena doza

Trajanje/učestalost primjene

Tko je primijenio veterinarski lijek

Je li obaviješten nositelj odobrenja za stavljanje veterinarskog lijeka u promet/proizvođač

Primjenjuju li se životinji i neki drugi veterinarski lijekovi

Nepoznato

Molimo navedite koji

Dodaj još jedan veterinarski lijek

Podatci o veterinarskom lijeku 2

Naziv veterinarskog lijeka

Jačina i farmaceutski oblik veterinarskog lijeka

Broj odobrenja za stavljanje u promet

Broj serije (lot)

Je li veterinarski lijek primijenjen u skladu s uputom

Razlog primjene lijeka

Put primjene

Primijenjena doza

Trajanje/učestalost primjene

Tko je primijenio veterinarski lijek

Je li obaviješten nositelj odobrenja za stavljanje veterinarskog lijeka u promet/proizvođač

Primjenjuju li se životinji i neki drugi veterinarski lijekovi

Nepoznato

Molimo navedite koji

Dodaj još jedan veterinarski lijek

Podatci o veterinarskom lijeku 3

Naziv veterinarskog lijeka

Jačina i farmaceutski oblik veterinarskog lijeka

Broj odobrenja za stavljanje u promet

Broj serije (lot)

Je li veterinarski lijek primijenjen u skladu s uputom

Razlog primjene lijeka

Put primjene

Primijenjena doza

Trajanje/učestalost primjene

Tko je primijenio veterinarski lijek

Je li obaviješten nositelj odobrenja za stavljanje veterinarskog lijeka u promet/proizvođač

Primjenjuju li se životinji i neki drugi veterinarski lijekovi

Nepoznato

Molimo navedite koji

Dodaj još jedan veterinarski lijek

Podatci o veterinarskom lijeku 4

Naziv veterinarskog lijeka

Jačina i farmaceutski oblik veterinarskog lijeka

Broj odobrenja za stavljanje u promet

Broj serije (lot)

Je li veterinarski lijek primijenjen u skladu s uputom

Razlog primjene lijeka

Put primjene

Primijenjena doza

Trajanje/učestalost primjene

Tko je primijenio veterinarski lijek

Je li obaviješten nositelj odobrenja za stavljanje veterinarskog lijeka u promet/proizvođač

Primjenjuju li se životinji i neki drugi veterinarski lijekovi

Nepoznato

Molimo navedite koji

Dodaj još jedan veterinarski lijek

Podatci o veterinarskom lijeku 5

Naziv veterinarskog lijeka

Jačina i farmaceutski oblik veterinarskog lijeka

Broj odobrenja za stavljanje u promet

Broj serije (lot)

Je li veterinarski lijek primijenjen u skladu s uputom

Razlog primjene lijeka

Put primjene

Primijenjena doza

Trajanje/učestalost primjene

Tko je primijenio veterinarski lijek

Je li obaviješten nositelj odobrenja za stavljanje veterinarskog lijeka u promet/proizvođač

Primjenjuju li se životinji i neki drugi veterinarski lijekovi

Nepoznato

Molimo navedite koji

Dosegnut je limit (max 5)

Podatci o štetnom događaju

Datum pojave štetnog događaja

Trajanje štetnog događaja

Koliko je vremena prošlo od primjene veterinarskog lijeka do pojave štetnog događaja

Je li veterinarski lijek već bio primijenjen životinji

Lijek primijenjen na životinji:

Bilo je reakcije

Nije bilo reakcije

Nepoznato

Drugi lijekovi u istovremenoj primjeni:

Postupanje nakon štetnog događaja

Ishod štetnog događaja

OPIS ŠTETNOG DOGAĐAJA KOJI SE PRIJAVLJUJE (kronološki slijed događaja, klinička slika, opis, ozbiljnost i trajanje simptoma, ishod, druge bolesti, informacije o drugim primijenjenim lijekovima)

Priloži dokumente (laboratorijski nalaz, kopija zdravstvenog kartona, nalaz razudbe...)

Povucite dokumente ovdje (ili kliknite za dodavanje). Maksimalna veličina datoteke: 50MB

Pretraži stranicu

e-Obrazac za prijavu sumnji na štetne događaje – veterinarski lijekovi

Podatci o pošiljatelju

Podatci o životinji u koje se javila štetna reakcija

Podatci o osobi u koje se javila štetna reakcija

Podatci o veterinarskom lijeku 1

Podatci o veterinarskom lijeku 2

Podatci o veterinarskom lijeku 3

Podatci o veterinarskom lijeku 4

Podatci o veterinarskom lijeku 5

Podatci o štetnom događaju